Questionnaire médical

« Préparons notre premier rendez-vous ! »

Afin d’assurer la meilleure prise en charge de chaque patient, nous vous invitons à renseigner un historique médical et dentaire.

Les chirurgiens-dentistes sont soumis au respect du secret médical. Toutes les informations communiquées sont protégées conformément à la loi RGPD.

De plus, nous vous invitons à consulter notre foire aux questions. Elle pourra vous aider en répondant aux questions que vous pouvez-vous poser sur le cabinet Contrescarpe.

Voir la FAQ

Cliquez sur le questionnaire qui vous concerne

Historique médical & dentaire

Merci de bien vouloir apporter la plus grande attention aux différents champs ci-dessous.
Nos chirurgiens-dentistes commenteront vos éléments de réponse, lors de votre rendez-vous.
Ces informations nous permettent de réaliser des actes avec la plus grande sécurité
au sein de notre cabinet au coeur de Nantes.

1/2Santé Général

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement (les réponses seront complétées lors de l’entretien) :

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ? :
Avez-vous subi un traitement par radiation ? :
Avez-vous un traitement pour l’ostéoporose ? :
Prenez-vous des médicaments en ce moment ? :
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? :
Prenez-vous actuellement un contraceptif oral ? :
Êtes-vous ménopausée ? :
Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions :

2/2Santé Dentaire

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ? :
GENCIVES : vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? :
Avez vous déjà été traités pour vos gencives ? :
Avez-vous des dents extraites ? :
Êtes vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ? :
Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de satisfaction concernant votre sourire ?

Questionnaire Esthétique

Avez-vous envie de changer votre sourire ?
Si oui, cliquez et répondez au questionnaire suivant

Vous pensez à changer votre sourire depuis un moment ? Vous n’arrivez plus à le porter fièrement ? Posez-vous les bonnes questions
et remplissez ce formulaire pour notre prochain entretien. Ce formulaire aidera nos praticiens à identifier les priorités, car
il est parfois difficile de mettre des mots sur vos envies.
Nos chirurgiens-dentistes, formés aux différents soins esthétiques, peuvent agir et vous proposer plus qu’un blanchiment dentaire !

Avez-vous confiance en vous quand vous souriez ? :
Portez-vous toujours votre main à votre bouche quand vous souriez ? :
Vous faites vous photographier plutôt d’un côté de votre visage ? :
Pensez-vous que quelqu‘un a un plus beau sourire que vous ? :
Quand vous vous regardez dans un miroir, constatez vous des défauts de vos dents et de vos gencives ? :
Auriez vous espéré que vos dents soient plus blanches ? :
Etes-vous satisfaits de l’apparence de vos gencives ? :
Trouvez-vous qu‘il manque des dents ou qu‘il y en a trop quand vous souriez ? :
Votre gencive est-elle pas assez visible ou au contraire trop apparente quand vous souriez ? :
Aimez-vous la forme de vos dents ? :

Signes et symptômes occlusaux

Avez-vous des problèmes de mâchoires ?
Si oui, cliquez et répondez au questionnaire suivant

Souffrez-vous des symptômes suivants ?

Maux de tête :
Douleurs et/ou bruits de l’articulation de la mâchoire :
Ouverture limitée de la bouche :
Congestion dans les oreilles :
Dents mobiles :
Bruxisme (grincement des dents) :
Dents sensibles à la percussion :
Difficultés à mastiquer :
Douleur cervicale :
Sensibilité au chaud / froid :

Questionnaire médical - Pédodontie / Orthodontie

1 Informations générales

Sexe :

2 Motif de la consultation

3 Antécédents médicaux

L'enfant a-t-il ou a-t-il eu :

Asthme :
Allergies :
Épilepsie :
Diabète :
Maladie cardiaque :
Problèmes de coagulation :
Maladie rénale :
Maladie hépatique :
Maladie auto-immune :
Troubles du développement :
Handicap :
Hospitalisation :

4 Allergies

L'enfant est-il allergique à :

5 Médicaments

L'enfant prend-il actuellement des médicaments ? :
SI OUI :

6 Antécédents bucco-dentaires

7 Habitudes orales

Succion du pouce :
Tétine prolongée :
Respiration buccale :
Ronflement :
Grincement des dents :
Onychophagie (se ronger les ongles) :

8 Alimentation

9 Consentement

Je certifie que les informations fournies sont exactes.

Cabinet dentaire
Contrescarpe

11 rue Contrescarpe
44000 Nantes

Contactez-nous au
02 40 48 53 62

LIENS UTILES

Conditions Générales Utilisation
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Charte déontologique
Ordre national
Annuaires chirurgiens dentistes

Horaires du cabinet

Lundi : 09:00 – 13:00 / 14:00 – 19:00
Mardi : 08:30 – 13:00 / 14:00 – 19:00
Mercredi : 09:00 – 13:00 / 14:00 – 18h00
Jeudi : 08:30 – 13:00 / 14:00 – 18h00
Vendredi : 08:30 – 13:00 / 14:00 – 18:00
Samedi / Dimanche : Fermé

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